فرم پذیرش مشتری

فرم پذیرش مشتری داروخانه دکتر حسینی

لطفا فرم زیر را تکمیل نمایید.
خواهشمندیم: هر بخشی که اطلاعاتی در مورد اون بخش ندارید،با کلمه “ندارم” پر کنید.
همکاران ما درکوتاهترین زمان با شما تماس خواهند گرفت.

نام و نام خانوادگی

نام پدر

کد ملی

محل صدور

تاریخ تولد

تلفن همراه

قد(سانتیمتر)

وزن(کیلوگرم)

سابقه بیماری

حساسیت دارویی و غذایی

داروهای مصرفی

جنسیت

مرد زن

وضعیت کنونی شما

آقا هستم خانم هستم خانم باردار هستم مادر و در دوران شیردهی هستم